| 보험청약서 306 | |
| (주) 인프라웨어 귀중 | 업무용① |
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계 약 자 |
주민등록/사업자등록번호
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성명/상호(인)
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일 반 사 항 |
청약일
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증권번호
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구증권번호
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주소 ( )-( ) |
보험 기간 |
납입 방법 |
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전화번호 직 장 |
근무처
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갱신 ( )
여부 ( )
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인수 단독( )
형태 공동( )
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인 수 ( )
제한물건
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가계/비가계 구분 가계( ) 비가계( ) |
보증기금 대 상(개인) 물건구분 비대상(법인) |
취급점
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취급자 (인) |
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피 보 험 자 |
주민등록번호
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성명/상호
(인) |
주소
( ) - ( ) |
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| 피보험자의 동의
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직업
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근무처
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계약자와의 관계
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여행지/목적
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|||
| 기능장애
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현재의 건강상태
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보 험 수 익 자 |
주민등록번호
|
성명
|
피보험자와의 관계
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| 계약형태 | 위험구분 | ||||||
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담 보 사 항 / 보 험 료 산 출 |
구분
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코드
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PLANE CODE
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A
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B
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C
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D
|
E
|
F
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보 험 료
|
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담보구분
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기 본 |
B01
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상해사망후유장애
|
1,000만원
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2,000만원
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3,000만원
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5,000만원
|
1억원
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B02
|
상해의료비
|
50만원
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100만원
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150만원
|
200만원
|
500만원
|
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선 택 계 약 |
S01
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질병사망
|
100만
|
200만원
|
300만원
|
500만원
|
1,000만원
|
|
|
|
|
S02
|
질병치료비
|
10만원
|
20만원
|
30만원
|
35만원
|
50만원
|
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|
S03
|
배상책임
|
100만원
|
200만원
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250만원
|
500만원
|
1,000만원
|
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|
S04
|
휴대품손해
|
10만원
|
10만원
|
20만원
|
30만원
|
50만원
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(PLAN 보험료)
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S05
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스포츠단체상해 담보특약 : 운동의 종류
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S06
|
포괄계약특약
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|
할인
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단체(명세별첨) (인원수 : 명)
|
(-)
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가입PLAN코드
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| * 선택계약 가입시에만 기재하십시오. |
| 휴 대 폰 명 |
품명/ 모델명 | 수량 | 금액 | 가 족 명 세 |
관계 | 성명 | 주민등록번호 |
| 공동 인수 |
간사사 | 간사사증권번호 |
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