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보험청약서 306  
(주) 인프라웨어 귀중 업무용①

주민등록/사업자등록번호

성명/상호(인)

청약일

증권번호

구증권번호

주소

(  )-(   )

보험

기간

납입

방법

전화번호 직 장

근무처

 

갱신 ( )

여부 ( )

인수 단독( )

형태 공동( )

인 수 ( )

제한물건

가계/비가계 가계()

구 분 비가계()

보증기금 대 상(개인)

물건구분 비대상(법인)

취급점

 

취급자

(인)

주민등록번호

 

성명/상호

(인)

주소

( ) - ( ) 

피보험자의 동의

 

직업

 

근무처

 

계약자와의 관계 여행지/목적
기능장애 현재의 건강상태

주민등록번호 성명 피보험자와의 관계
계약형태 위험구분  

/

구분
코드
PLANE CODE
A
B
C
D
E
F
보 험 료
담보구분

B01
상해사망후유장애
1,000만원
2,000만원
3,000만원
5,000만원
1억원
 
 
B02
상해의료비
50만원
100만원
150만원
200만원
500만원
 
 

S01
질병사망
100만
200만원
300만원
500만원
1,000만원
 
 
S02
질병치료비
10만원
20만원
30만원
35만원
50만원
 
 
S03
배상책임
100만원
200만원
250만원
500만원
1,000만원
 
 
S04
휴대품손해
10만원
10만원
20만원
30만원
50만원
 
(PLAN 보험료)
S05
스포츠단체상해 담보특약 : 운동의 종류
 
S06
포괄계약특약
 
할인
   
단체(명세별첨) (인원수 : 명)
(-)
가입PLAN코드
 
* 선택계약 가입시에만 기재하십시오.




품명/ 모델명 수량 금액



관계 성명 주민등록번호
                       

공동
인수
간사사 간사사증권번호

보험종목

회사명
증권번호
보험기간
보험가입금액

 

보험상품 설명을 충분히 듣고 보험약관과 청약서 부본을 받았으며,청약사항에 이의가 없음을 확인하여 청약하며, 다음 사항을 신용 정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조의 규정에 따라 타인 및 신용정보기관 등에 제공하여 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책자료로서 활용하도록 하는데에 동의합니다.
1. 계약자 * 피보험자 및 수익자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 보험계약 내용
3. 보험금과 각종 급부금의 금액 및 지급사유 등 지급내용

(확인)계약자 : (인)

심 사
입 력
소 장
 
 
 
심 사
팀 장
부(점)장